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附件1
山东省科技企业孵化器申报书
科技企业孵化器名称：
运营机构：
科技企业孵化器类型：民营企业£国有企业£事业单位□其他□
联 系 人：
联系电话：
填报日期：
山东省科学技术厅 制
2020年4月
填 报 说 明
1.申报书由申报单位按照要求如实填报。
2.科技企业孵化器类型包括综合孵化器、专业孵化器两类。其中，专业孵化器指在同一产业领域从事研发、生产的企业占在孵企业总数的70%（含）以上，且提供细分产业的精准孵化服务。
3.各孵化场地的运营主体必须为同一法人主体且在同一个区县范围内。
4.相关指标解释
（1）孵化场地面积：科技企业孵化器可自主支配的孵化场地面积总和。其中包括：用于管理人员办公场地、在孵企业使用面积、公共服务面积（包括会议室、复印室、餐厅、活动室、实验室等用于公共服务的场地）、与孵化器运营相关的其他场地面积等。
（2）在孵企业使用面积：在科技企业孵化器中在孵企业所使用的房屋建筑面积。
（3）有效知识产权：包括已授权的专利、软件著作权、注册商标、集成电路布图设计权等。
（4）每千平米在孵企业数量：在孵企业数量除以在孵企业场地面积（含公共服务场地面积，单位：平方米）。
（5）投融资：包括天使投资、风险投资、银行贷款、股票筹资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式。
（6）获得投融资的在孵企业数量：指获得孵化器自有孵化资金、合作孵化资金或外部投资的企业数量，不局限于孵化器自有或合作的孵化基金投资。
（7）挂牌：指在全国中小企业股份系统（新三板）、区域股权市场（四板市场）进行的股权融资、债权融资等行为。
（8）技术领域：1.电子信息；2.先进制造；3.航空航天；4.现代交通；5.生物医药与医疗器械；6.新材料；7.新能源与节能；8.环境保护；9.地球、空间与海洋；10.核应用技术；11.现代农业；12其它。
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一、基本情况 |
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科技企业孵化器名称 |
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运营时间 |
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运营管理机构名称称 |
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注册时间 |
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统一社会信用代码 |
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法人代表 |
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注册资金（万元） |
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所在市/县/区 |
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是否财政直管县（若是请填写名称） |
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运营管理机构性质 |
民营企业□ 国有企业□ 事业单位□其他□ |
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类 型 |
专业£ 综合□ |
是否属于高新区（若是请填写名称） |
是□ 否□
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是否属于大学科技园（若是请填写名称） |
是□ 否□
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是否报送火炬统计数据 |
Xxxx年□ xxxx年□ |
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负 责 人 |
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职 务 |
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联系电话 |
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联 系 人 |
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固定电话 |
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手 机 |
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邮 编 |
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通讯地址 |
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运营管理机构介绍 |
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孵化服务模式、特点、运营管理体制等。 |
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二、服务能力 |
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1.孵化场地情况 |
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孵化场地面积（平方米） |
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其中 |
在孵企业使用面积（平方米） |
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公共服务面积（平方米） |
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在孵企业使用面积（含公共服务面积）占总面积比例 |
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2.孵化企业情况 |
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在孵企业数量（家） |
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累计毕业企业数量（家） |
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在孵企业知识产权情况（二选一填写） |
已申请专利等知识产权的在孵企业数量： 家，占在孵企业总数比例 %。 |
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拥有有效知识产权的在孵企业数量： 家，占在孵企业总数比例 %。 |
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每千平方米在孵企业数量（家） |
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入库国家科技型中小企业数量 家 |
入库国家科技型中小企业数量占在孵企业比例 % |
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在同一产业领域从事研发、生产的企业情况（专业孵化器填写） |
在同一产业领域从事研发、生产的在孵企业数量： 家，占在孵企业总数的比例 %。 |
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3.投融资服务情况 |
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孵化器自有种子资金或合作孵化资金总金额（万元） |
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获得投融资的在孵化企业数（个） |
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获得投融资的在孵企业占比 |
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4.孵化服务队伍情况 |
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孵化器管理机构人员总数（名） |
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专业孵化服务人员数量（名） |
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专业孵化服务人员数量占机构总人数的比例 |
% |
创业导师数量（名） |
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每10家在孵企业配备专业孵化人员和创业导师数量（名） |
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每10家在孵企业配备创业导师数量（名） |
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三、整合投融资资源情况及典型企业投资案例（不超过3个） |
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四、运营机构在疫情防控和支持企业复工复产方面工作情况 |
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在孵企业信息汇总表
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序号 |
企业名称 |
注册时间 |
统一社会信用代码 |
入驻时间 |
注册资金（万元） |
技术领域 |
孵化场地 （平方米） |
上年度营业收入 （万元） |
吸纳大学生就业人数 |
国家科技型中小企业入库登记编号 |
已申请专利等知识产权（件） |
拥有有效知识产权（件） |
拥有发明专利（件） |
获得投融资金额（万元） |
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毕业企业情况汇总表
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序号 |
企业名称 |
统一社会信用代码 |
入驻时间（年月） |
毕业时间（年月） |
技术领域 |
毕业时是否通过高新技术企业认定 |
毕业时累计获得天使投资或风险投资金额（万元） |
毕业前2年累计营业收入（万元） |
毕业时是否被并购或挂牌、上市 |
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承诺书
本单位填报内容属实，若填报失实和违反规定，愿承担全部责任。
单位负责人(签章) 单位(签章)
年 月
