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山东省众创空间申报书
众创空间名称：
运营机构：
众创空间类型：民营企业□国有企业□事业单位□其他□
联 系 人：
联系电话：
填报日期：
山东省科学技术厅 制
2020年4月
填 报 说 明
1.申报书由申报单位按照要求如实填报。
2.众创空间包括综合众创空间、专业众创空间两类。其中，专业众创空间指在同一产业领域从事研发、生产的企业和团队数量占在孵企业和团队总数的70%（含）以上，且提供细分产业的精准孵化服务。
3.各孵化场地的运营主体必须为同一法人主体且在同一个区县范围内。
4.众创空间名称要体现出空间的定位、特色和理念，不宜直接使用省市行政区专属名称，（例如xx省众创空间、xx市xx区众创空间等），众创空间名称一般不应与运营主体名称重合。
5.相关指标解释
（1）服务场地面积：众创空间可自主支配的服务场地面积之和，包括：用于管理办公场地、在孵企业或团队使用面积、公共服务面积（包括会议室、复印室、餐厅、活动室、实验室等用于公共服务的场地）、与众创空间运营相关的其他场地面积等。
（2）提供工位数：众创空间提供给创业者的工作位置数量。
（3）有效知识产权：包括已授权的专利、软件著作权、注册商标、集成电路布图设计权等。
（4）投融资：包括天使投资、风险投资、银行贷款、股票筹资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式。
（5）技术领域：1.电子信息；2.先进制造；3.航空航天；4.现代交通；5.生物医药与医疗器械；6.新材料；7.新能源与节能；8.环境保护；9.地球、空间与海洋；10.核应用技术；11.现代农业；12其它。
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一、基本情况 |
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众创空间名称 |
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运营时间 |
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运营管理机构名称称 |
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注册时间 |
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统一社会信用代码 |
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法人代表 |
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注册资金（万元） |
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所在市/县/区 |
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是否财政直管县（若是请填写名称） |
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运营管理机构性质 |
民营企业□ 国有企业□ 事业单位□其他□ |
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类 型 |
专业£ 综合□ |
是否属于高新区（若是请填写名称） |
是£ 否□ |
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是否属于大学科技园（若是请填写名称） |
是£ 否□ |
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是否报送火炬统计数据 |
Xxxx年□ xxxx年□ |
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负 责 人 |
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职 务 |
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联系电话 |
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联 系 人 |
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固定电话 |
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手 机 |
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邮 编 |
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通讯地址 |
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运营管理机构介绍 |
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孵化服务模式、特点、运营管理体制等。
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二、服务能力 |
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1.孵化场地情况 |
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服务场地面积（㎡） |
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提供工位数量（个） |
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提供创业工位和公共服务场地面积占众创空间总面积比例 |
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孵化场地地址 |
面积（平方米） |
提供创业工位场地面积（平方米） |
公共服务场地面积（平方米） |
创业工位数（个） |
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2.孵化企业情况 |
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入驻团队数量（个） |
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入驻企业数量（家） |
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上年度创业团队新注册企业数（家） |
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3.孵化服务队伍情况 |
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运营管理机构人员总数 |
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专业孵化服务人员数量 |
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专业孵化服务人员数量占机构总人数的比例 |
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创业导师数量 |
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三、整合投融资资源情况及典型企业投资案例（不超过3个） |
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四、运营机构在疫情防控和支持企业复工复产方面工作情况 |
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在孵企业情况汇总表
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序号 |
企业名称 |
注册时间 |
统一社会信用代码 |
入驻时间 |
注册资金（万元） |
技术领域 |
孵化场地 （平方米） |
上年度营业收入 （万元） |
吸纳大学就业人数 |
国家科技型中小企业入库登记编号 |
已申请专利等知识产权（件） |
拥有有效知识产权（件） |
其中有效发明专利（件） |
获得投融资金额（万元） |
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在孵创业团队情况汇总表
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序号 |
名称 |
牵头 负责人 |
团队人员数量 |
团队硕士以上学历人数 |
高级职称人数 |
上年度吸纳大学就业人数 |
技术领域 |
已申请专利等知识产权（件） |
拥有有效知识产权（件） |
其中有效发明专利（件） |
获得投融资金额（万元） |
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承诺书
本单位填报内容属实，若填报失实和违反规定，愿承担全部责任。
单位负责人(签章) 单位(签章)
年 月 日
