佛山市科技创新项目申报书（模板及填写说明）

受理编号：

专题名称：

文件编号：

项目领域：

项目名称：

申报单位：

通讯地址：

邮政编码：

单位电话：

传真：

项目负责人：

联系电话：

手机：

项目联系人：

联系电话：

手机：

电子邮箱：

组织单位：

推荐单位：

申报日期：

      年    月    日

单位基本信息

单位名称

组织机构代码

单位地址

邮政编码

开户银行

信用等级

法人代表

身份证号码

联系电话

电子邮箱

传真

网站地址

单位性质

单位特性

职工总数

技术人员

高级职称

中级职称

姓 名

职 务

职 称

电 话

手 机

电子邮箱

单位负责人

科研管理人

经济效益和科研投入

年产值

万  元

年销售额

万 元

出口创汇

万美元

年利税

万 元

   指标 年份

销售收入

（万元)

研发投入

(R&D万元)

研发投入占

销售收入的比例(%)

以上单位信息真实无误，接受监督。

法定代表人签字：

日期：    年  月   日

公章

其它参与单位信息

单位1名称

公章

单位地址

单位性质

组织机构代码

联系人

电 话

单位2名称

公章

单位地址

单位性质

组织机构代码

联系人

电话

其它单位

单位拥有知识产权状况: （单位：项）

专利申请

总数

专利授权

总数

发明

实用新型

软件著作权

申请

授权

申请

授权

单位

其中：近三年

课题组

其它知识产权状况说明

项目技术及知识产权状况: （单位：项）

项目阶段

技术水平

合作单位性质

技术来源

项目已有知识

产权状况

专利申请

总数

专利授权

总数

发明

实用新型

软件著作权

申请

授权

申请

授权

其它需要说明的问题：

项目基本信息：

项目名称

项目起止

日期

年月日 - 年月日

技术领域

项目优势

关键字

项目内容摘要

项目组主要成员（包括项目负责人）：

编号

姓  名

身份证号码

学历

职务

职称

分工

所在单位（全称）

签字

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1、概述立项的目的意义，行业现状和发展趋势，项目创建的前景预测及对佛山相关产业或行业的推动作用

2、概述本项目的主要任务、目标、服务内容和服务对象、组织形式

（服务内容包括提供技术研发、技术转让、测试服务、成果转化与推广、人才培训、提供仪器设备等科研条件服务,根据考核要求，需按年度分解）

3、概述本项目实施要达到的经济、社会效益情况（内容需与“五、项目验收考核指标”一致或补充说明）

4、概述工作基础和支撑条件，包括承担单位基本情况、与本项目相关的前期成果、团队建设、设备购置和其他保障措施

5、其他需要说明的问题（潜在的风险和防范措施，对环境的影响及预防治理方案等）

1．知识产权情况

件

（1）发明专利

申请 件 实审 件  授权 件

（5）(软件)著作(版权)

件

（2）实用新型

申请 件   授权 件

（6）动植物新品种

件

（3）外观设计

申请 件   授权 件

（7）集成电路布图设计

件

（4）外国专利（国际专利）

申请 件   授权 件

（8）商标

件

2、标准（标准草案和形成技术标准水平）

件

（1）国际标准

件

（4）地方标准

件

（2）国内标准

件

（5）企业标准

件

（3）行业标准

件

3、成果情况

项

（1）新产品(含农业新品种)

项

（5）计算机软件

套

（2）新装置（装备）

台

（6）中试线

条

（3）新工艺（或新方法模式）

种

（7）生产线

条

（4）新材料

种

4、发表科技论文 篇,编写论著 篇

   被收录论文数：   篇；其中：SCI      篇；EI      篇；ISTP      篇。

5、经济考核指标

（1）预计新增产值

万元

（3）预计净利润

万元

（2）预计出口创汇

万美元

（4）预计税金总额

万元

6、人才引进、培养情况

人才引进

人

专利管理人员 人

博士后

人

博士

人

硕士

人

技术人员

人

高级

人

中级

人

人才培养

人

专利管理人员 人

博士生

人

硕士生

人

高级

人

中级

人

7、技术引进情况

项

主要技术名称

8、获国家、省级项目情况

获国家立项项目数

项

获国家项目经费

万元

获省级立项项目数

项

获省级项目经费

万元

获市级立项项目数

项

获市级项目经费

万元

9、提供科技或知识产权等服务情况，累计 服务次数

（1）服务企业数

 家数

（3）培训/讲座/咨询等服务数

  次数

（2）为企业/单位服务数

 次数

（4）社会或其他服务数

  人数

10、建设情况 ,累计 个

（1）技术研发/检验/检测/认证/服务机构

个

（5）组建/升级的孵化器

个

（2）省级以上技术研发/检验/检测/认证/服务机构

个

（6）组建/升级的工程中心

个

（3）组建/升级的实验室、工程中心

个

（7）基地/示范点

个

（4）获得资质认证

个

（8）场地面积

平方米

11、成果登记和应用情况，累计 项

（1）成果登记

项

（3）成果转让/许可

项

（2）成果应用/实施

项

其他成果及形式说明、上述成果的补充说明：

项目负责人（签章）：                        年    月    日

经费筹集情况：                                                           (单位：万元)

总投入经费：

自有

资金

银行

贷款

境外

资金

政府部门

本专项资金

其它

合计

省级

以上

区配套

镇街

配套

已投入经费

新增经费

政府部门、境外资金及其他资金投入情况说明：

新增经费预算（单位：万元）

总经费

其中本专项资金

支出经费

经费额

用途说明

经费额

用途说明

1、基建费

2、设备费

3、材料费

4、测试化验加工费

5、燃料动力费

6、差旅费

7、培训会议费

8、国际合作与交流费

9、出版/文献/知识产权事务费

10、租赁费

11、人员费

12、专家咨询费

13、项目管理费

14、其它(具体说明)

合计

对预算需细化或补充的说明：

项目负责人（签章）：                        年    月    日

起止时间

主要工作内容

年 月 - 年 月

年 月 - 年 月

年 月 - 年 月

年 月 - 年 月

年 月 - 年 月

年 月 - 年 月

年 月 - 年 月

年 月 - 年 月

主申报单位

（盖章）

工作分工

新增经费预算

分配情况

总经费（万元）

本专项经费（万元）

参与单位1

（盖章）

工作分工

新增经费预算

分配情况

总经费（万元）

本专项经费（万元）

参与单位2

（盖章）

工作分工

新增经费预算

分配情况

总经费（万元）

本专项经费（万元）

其他单位名称(多个单位；分隔)

（盖章）

工作分工

新增经费预算

分配情况

总经费（万元）

本专项经费（万元）

附件名称

数量

一、申报和参与单位信息类

1.单位注册登记证照（工商营业执照、事业单位法人证书等）

2.组织机构代码证

3.税务登记证（副本）

二、人员信息类

1.单位法定代表人身份证

2.项目负责人证明材料

3.项目组成员证明材料

三、单位财务信息类

1.本单位上年度审计报告、企业损益表、资产负债表

2.本单位上年度研究开发经费支出明细帐

3.增值税纳税申报表（或营业税纳税申报表）

4.企业所得税年度纳税申报表

5.单位信用等级报告

四、单位资质荣誉类

1.高新技术企业证书

2.各类获奖证书

3.相关行业生产许可证明文件

4.管理、质量、环保、安全等认证证书

五、技术成果类

1.专利成果证明（包括：专利证书、申请受理文件等）

2.科技成果鉴定证书

3.知识产权检索报告

4.检测报告

5.查新证明

6.新药证书

7.生物新品种、农产品、农药登记证

8.列入国家计划文件或证书

9.用户意见

六、其它类别

1.合作协议

2.其它

申报单位意见

法人代表（签章）：

项目负责人（身份证号码：               ）签章：

区

科技

主管

部门

意见

是否同意配套支持：是□             支持方式：有偿□ 金额:_______万元

                  否□                       无偿□ 金额:_______万元

负责人：

市

科技

局

              预审通过，请按要求提交纸质申报材料。

联系科室：           科

联系电话：