申请人

姓名

身份证件

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邮政编码

住址

单位

法定代表人

邮政编码

电话

地址

委托代理人

身份证件

住址

电话

纳税人识别号

纳税人名称

许可事项

有效期限

年    月    日至       年    月   日

延续税务行政许可填写：

延续期限

年    月    日至        年   月   日

变更税务行政许可填写：

申请变更事项

变更前内容

变更后内容

申请理由：

经办人（签章）：                  法定代表人（负责人）（签章）：                  （单位签章）

年  月  日                                    年   月   日