A07119《环境保护税（调整）核定申请表》(下载地址)

环境保护税计算方法

项目

纳税人

填报

税务机关

确认

1、是否已经安装使用符合国家规定和监测规范的污染物自动检测设备，计算污染物排放量

是□

否□

是□

否□

2、是否能够依据监测机构监测或使用合规设备依法监测的数据，计算污染物排放量

是□

否□

是□

否□

3、是否能够依据环境保护主管部门发布的排污系数、物料衡算方法，计算污染物排放量

是□

否□

是□

否□

适用抽样测算计算方法的核定征收应税项目

申请核定期限起

申请核定期限止

申报及缴税方式

□三方协议自动扣款 □自行申报缴税

污染物名称

特征指标

特征指

标单位

特征指标

数量(月)

特征系数

污染当量值

（特征值）

污染当量数(月）、固体废物排放量(吨月)、超标噪声综合系数(月)

应纳税额(月)

应纳税额合计

纳税人意见：

经办人： 法定代表人： 签章

年 月 日                               年   月 日

主管税务机关意见：

办理人： （公章）

负责人： 年 月 日