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  国家医疗保障局主要职责有:拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规草案、政策、规划和标准,制定部门规章并组织实施。组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法,建立健全医疗保障基金安全防控机制,推进医疗保障基金支付方式改革等。
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    如题,为什么要建立职工医保门诊共济保障机制?

    • 老杜
      老杜 17天前

      职工医保从1998年开始建立,实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式,“统筹基金保障住院和门诊大病,个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。随着社会经济的发展,个人账户的局限性也逐步凸显,由于是个人积累式的,所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大,家庭之间个人账户也不能用,有病的不够用,没病的不能用。2020年按照统筹基金和个人账户的相关统计,个人账户累计结余1万亿元。另一方面存在不法分子实施欺诈骗保的现象。这次改革的核心就是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。

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    请问;门诊报销改革后对门诊报销有什么影响?

    • 老杜
      老杜 17天前

      此次改革将普通门诊费用纳入统筹基金的报销: ①建立普通门诊统筹,逐步将门诊里多发病、常见病纳入职工医保统筹基金报销。这些费用原来基本是靠个人账户解决。 ②加强慢性病、特殊疾病的门诊保障,将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也逐步纳入门诊保障范围。对部分门特、慢病、大病的相关治疗,在门诊看,但是按住院的政策管理。 ③参保人除了在定点医疗机构就诊,可以持医院外配处方在定点零售药店结算和购药,符合规定的纳入统筹基金的支付范围,相应的定点零售药店也纳入保障定点范围。

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    请问,“职工医保共济” 指的是什么?

    • 老杜
      老杜 17天前

      职工医保基金分两大块:一是统筹基金,就是大池子;二是个人账户。这次改革是两个共济,一个大共济,一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制,在全体参保人群范围内来实行共济保障;小共济就是家庭共济,针对个人账户。

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