上海市养老服务合同示范文本 (2012机构版)

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编号





上海市养老服务合同



示范文本



2012机构版)










上海市工商行政管理


上海市民政 制定


上海市社会福利行业协会



合同编号:



上海市养老服务合同示范文本


2012机构版)



甲方(服务机构):


乙方(服务对象):


丙方(担 人):



根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、法规的规定,甲、乙、丙三方本着平等、自愿、诚实守信的原则,经协商一致,签订本合同。


第一条 服务内容与要求


1.根据老年照护等级评估要求确定的乙方照护等级,甲方为乙方提供约定服务,见《首次服务项目确认表》(附件1)。


2.服务要求:各方同意养老服务标准按照以下第 执行。


1)《上海市养老机构设施与服务要求》。


2)其它:


第二条 服务期限


1.服务期限自 日至 日。


第三条 服务费用


1.乙方支付甲方服务费用:人民币 /


其中床位(托管)费:人民币 /


护理费:人民币 /


2.其它:


第四条 支付方式


1.服务费用支付方式选择以下第 项执行。


1)按月支付(每月 日前支付当月费用)。


2)其它


2.结算方式选择以下第 项执行。


1)现金结算 2)支票转账


第五条 保证金


1.乙方支付甲方入院保证金:人民币 元,合同签订之日起 日内支付。本合同终止时根据实际使用情况结清。


第六条 甲方权利义务


1.取得上海市养老机构执业证书和法人资格证书。


2.在乙方入住期间对其身体状况进行持续评估,如需变更照护等级的,应经乙方或丙方同意,并调整相应的服务内容和服务费用,见《变更事项确认表》(1-3)(附件3)。


3.按约定对乙方进行照护,如有下列情形之一的,甲方应做出相应处置:


1)乙方需要外出就医的,甲方应及时告知丙方,并由丙方携乙方就诊。紧急情况下,可送急诊处置,由此产生的费用由乙方承担。


2)乙方外出就诊后所配药品,甲方按卫生行政部门的相关规定及医嘱执行。如乙方为中度、重度照护者,甲方还应提供外配药品管理服务,并办理相关药物交接手续。


3)乙方出现下列情况之一的,甲方应告知丙方携乙方外出就医。在征得丙方同意后,甲方可采取必要的安全保护措施。否则,甲方可按本合同第十条执行。


a)乙方因机能进行性衰退,坐、立困难,危及自身或他人安全的;


b)乙方因认知能力下降,行为不能自主,危及自身或他人安全的;


c)乙方因疾病或其他原因出现精神异常,危及自身或他人安全的。


第七条 乙方权利义务


1.如实告知健康状况和药品使用情况,并填写《首次入住健康状况介绍》(附件2)。


2.配合甲方做好持续评估,确认照护等级。


3.入住期间配合甲方管理,并遵守下列规定:


1)贵重物品不宜带入院内,如有带入自行保管。


2)未经甲方许可,不得使用自带家用电器。


3)吸烟者应在指定地点吸烟。


4)照护等级评估为中度、重度的,外出就医所配药品应委托甲方管理,并与甲方明确约定(约定内容见本合同第十二条)。


5)出院时,应及时清理物品,结清相关费用。


第八条 丙方权利义务


1.有权了解乙方的生活情况,并可对甲方的照护工作提出意见和建议。


2.当乙方无法履行告知义务时,应向甲方如实告知乙方的健康状况和用药情况,并填写《首次入住健康状况介绍》(附件2)。


3.对乙方入住期间的费用及造成的经济损失等承担连带保证责任。


4.在乙方入住期间配合甲方管理:


1)对甲方反映的有关乙方事宜,应配合甲方共同处理。


2)乙方需外出就医的,应及时携乙方到医院就诊,根据医嘱执行,并向甲方如实告知乙方的就医情况。


3)联系方式如有变动,应及时以书面方式告知甲方。


4)当乙方不能自行处理时,办理乙方相应的费用结算,物品清理等事宜。


第九条 保险


1.甲、乙、丙三方可协商一致办理相关保险事宜。


2.甲方 (应填同意或不同意,打无效)投保养老机构责任险


3.乙方 (应填同意或不同意,打无效)投保入住老人意外险


第十条 合同的解除


1.有下列情形之一的,甲方可书面通知乙方或丙方解除本合同:


1)乙方出现精神障碍,已经危及自身或他人人身、财产安全的。


2)乙方患有必须隔离治疗的传染病。


3)逾期 月未支付费用(不得少于2个月)。


4)乙方连续请假外出超过 天(不得少于30天)。


2.有下列情形之一的,乙方可书面通知甲方解除本合同:


1)甲方丧失养老机构执业资格的。


2)不符合消防安全、卫生防疫、食药监等相关行政主管部门的规定要求,受到行政处罚的。


3)因甲方原因造成乙方人身伤害的。


第十一条 违约责任


1.甲方未按合同约定提供服务,给乙方造成损失的,应予以赔偿。


2乙方逾期支付服务费用的,每逾期一天应按逾期支付部分费用 %向甲方支付违约金。


3.其他违约责任:



第十二条 其他约定


1.外出约定:


2.委托发放外配药品约定:


3.其它约定:


第十三条 争议解决方式


合同各方发生争议的,可协商解决,或向有关部门申请调解;也可提请上海仲裁委员会仲裁不愿意仲裁而选择向法院提起诉讼的,请双方在签署合同时将此仲裁条款划去


第十四条 附则


1.本合同未尽事宜,可另行协商签订补充协议。


2.本合同附件是本合同的组成部分,具有同等法律效力。


3.本合同自各方签字或盖章之日起生效。本合同一式三份,甲、乙、丙三方各执一份。



本合同附件:1.《首次服务项目确认表》


2.《首次入住健康状况介绍


3.《变更事项确认表》(1-3



甲方(服务机构):


名  称


住所(址) 邮编


法定代表人 联系电话


签字/盖章



乙方(服务对象):


姓  名 性 别 出生年月


身份证号


住所(址)


户籍所在地 邮编


签字/盖章



丙方(担保人):


姓  名 性 别 出生年月


身份证号


住所地


户籍所在地 邮编


与乙方关系 联系电话


签字/盖章



签约日期



附件1


首次服务项目确认表



{placeholder tag=td i=2196} {placeholder tag=p i=475} {placeholder tag=span i=1326}A{placeholder tag=span i=1327}漱口{placeholder tag=span i=1328} {placeholder tag=span i=1329}□{placeholder tag=span i=1330} B{placeholder tag=span i=1331}刷牙{placeholder tag=span i=1332} {placeholder tag=span i=1333}□{placeholder tag=span i=1334} C{placeholder tag=span i=1335}洗脸{placeholder tag=span i=1336} {placeholder tag=span i=1337}□{placeholder tag=span i=1338} D{placeholder tag=span i=1339}洗手{placeholder tag=span i=1340} {placeholder tag=span i=1341}□

{placeholder tag=td i=2197} {placeholder tag=p i=476} {placeholder tag=span i=1342}提供{placeholder tag=span i=1343} {placeholder tag=span i=1344}项服务

{placeholder tag=tr i=2357} {placeholder tag=td i=2198} {placeholder tag=p i=477} {placeholder tag=span i=1345}E{placeholder tag=span i=1346}义齿清洁{placeholder tag=span i=1347} {placeholder tag=span i=1348}□{placeholder tag=span i=1349} F{placeholder tag=span i=1350}口腔护理{placeholder tag=span i=1351} {placeholder tag=span i=1352}□{placeholder tag=span i=1353} G{placeholder tag=span i=1354}梳头{placeholder tag=span i=1355} {placeholder tag=span i=1356}□{placeholder tag=span i=1357} H{placeholder tag=span i=1358}洗脚□

{placeholder tag=tr i=2358} {placeholder tag=td i=2199} {placeholder tag=p i=478} {placeholder tag=span i=1359}I{placeholder tag=span i=1360}清洗会阴部{placeholder tag=span i=1361} {placeholder tag=span i=1362}□{placeholder tag=span i=1363} J{placeholder tag=span i=1364}剃须{placeholder tag=span i=1365} {placeholder tag=span i=1366}□{placeholder tag=span i=1367} K{placeholder tag=span i=1368}修剪指(趾)甲{placeholder tag=span i=1369} {placeholder tag=span i=1370}□

{placeholder tag=tr i=2359} {placeholder tag=td i=2200} {placeholder tag=p i=479} {placeholder tag=span i=1371}L{placeholder tag=span i=1372}洗头{placeholder tag=span i=1373} {placeholder tag=span i=1374}□{placeholder tag=span i=1375} M{placeholder tag=span i=1376}理发{placeholder tag=span i=1377} {placeholder tag=span i=1378}□{placeholder tag=span i=1379} N{placeholder tag=span i=1380}洗浴{placeholder tag=span i=1381} {placeholder tag=span i=1382}□

{placeholder tag=tr i=2360} {placeholder tag=td i=2201} {placeholder tag=p i=480} {placeholder tag=span i=1383}穿(脱)衣

{placeholder tag=td i=2202} {placeholder tag=p i=481} {placeholder tag=span i=1384}A{placeholder tag=span i=1385}部分帮助穿脱{placeholder tag=span i=1386} {placeholder tag=span i=1387}□{placeholder tag=span i=1388} {placeholder tag=span i=1389}{placeholder tag=span i=1390} B{placeholder tag=span i=1391}完全帮助穿脱{placeholder tag=span i=1392} {placeholder tag=span i=1393}□

{placeholder tag=p i=482} {placeholder tag=span i=1394}C{placeholder tag=span i=1395}部分帮助更换{placeholder tag=span i=1396} {placeholder tag=span i=1397}□{placeholder tag=span i=1398} {placeholder tag=span i=1399}{placeholder tag=span i=1400}D{placeholder tag=span i=1401}完全帮助更换{placeholder tag=span i=1402} {placeholder tag=span i=1403}□

{placeholder tag=td i=2203} {placeholder tag=p i=483} {placeholder tag=span i=1404}提供{placeholder tag=span i=1405} {placeholder tag=span i=1406}项服务

{placeholder tag=tr i=2361} {placeholder tag=td i=2204} {placeholder tag=p i=484} {placeholder tag=span i=1407}如厕

{placeholder tag=p i=485} {placeholder tag=span i=1408}排泄

{placeholder tag=td i=2205} {placeholder tag=p i=486} {placeholder tag=span i=1409}A{placeholder tag=span i=1410}提醒如厕{placeholder tag=span i=1411} {placeholder tag=span i=1412}□{placeholder tag=span i=1413} {placeholder tag=span i=1414}{placeholder tag=span i=1415} B{placeholder tag=span i=1416}扶助如厕{placeholder tag=span i=1417} {placeholder tag=span i=1418}□

{placeholder tag=td i=2206} {placeholder tag=p i=487} {placeholder tag=span i=1419}提供{placeholder tag=span i=1420} {placeholder tag=span i=1421}项服务

{placeholder tag=tr i=2362} {placeholder tag=td i=2207} {placeholder tag=p i=488} {placeholder tag=span i=1422}C{placeholder tag=span i=1423}协助使用便器{placeholder tag=span i=1424} {placeholder tag=span i=1425}□{placeholder tag=span i=1426} D{placeholder tag=span i=1427}更换尿布{placeholder tag=span i=1428} {placeholder tag=span i=1429}□{placeholder tag=span i=1430} E{placeholder tag=span i=1431}清洁皮肤{placeholder tag=span i=1432} {placeholder tag=span i=1433}□

{placeholder tag=tr i=2363} {placeholder tag=td i=2208} {placeholder tag=p i=489} {placeholder tag=span i=1434}移动

{placeholder tag=td i=2209} {placeholder tag=p i=490} {placeholder tag=span i=1435}A{placeholder tag=span i=1436}协助站立{placeholder tag=span i=1437} {placeholder tag=span i=1438}□{placeholder tag=span i=1439} B{placeholder tag=span i=1440}协助行走{placeholder tag=span i=1441} {placeholder tag=span i=1442}□{placeholder tag=span i=1443} {placeholder tag=span i=1444} {placeholder tag=span i=1445} C{placeholder tag=span i=1446}协助上下楼{placeholder tag=span i=1447} {placeholder tag=span i=1448}□

{placeholder tag=td i=2210} {placeholder tag=p i=491} {placeholder tag=span i=1449}提供{placeholder tag=span i=1450} {placeholder tag=span i=1451}项服务

{placeholder tag=tr i=2364} {placeholder tag=td i=2211} {placeholder tag=p i=492} {placeholder tag=span i=1452}D{placeholder tag=span i=1453}协助使用助步器{placeholder tag=span i=1454} {placeholder tag=span i=1455}□{placeholder tag=span i=1456} E{placeholder tag=span i=1457}协助使用轮椅{placeholder tag=span i=1458} {placeholder tag=span i=1459}□

{placeholder tag=tr i=2365} {placeholder tag=td i=2212} {placeholder tag=p i=493} {placeholder tag=span i=1460}压疮护理

{placeholder tag=td i=2213} {placeholder tag=p i=494} {placeholder tag=span i=1461}A{placeholder tag=span i=1462}定时翻身{placeholder tag=span i=1463} {placeholder tag=span i=1464}□{placeholder tag=span i=1465} {placeholder tag=span i=1466}{placeholder tag=span i=1467} B{placeholder tag=span i=1468}清洁皮肤{placeholder tag=span i=1469} {placeholder tag=span i=1470}□

{placeholder tag=td i=2214} {placeholder tag=p i=495} {placeholder tag=span i=1471}提供{placeholder tag=span i=1472} {placeholder tag=span i=1473}项服务

{placeholder tag=tr i=2366} {placeholder tag=td i=2215} {placeholder tag=p i=496} {placeholder tag=span i=1474}物品整理

{placeholder tag=td i=2216} {placeholder tag=p i=497} {placeholder tag=span i=1475}A{placeholder tag=span i=1476}部分帮助整理床单位{placeholder tag=span i=1477} {placeholder tag=span i=1478}□{placeholder tag=span i=1479} B{placeholder tag=span i=1480}完全帮助整理床单位{placeholder tag=span i=1481} {placeholder tag=span i=1482}□

{placeholder tag=td i=2217} {placeholder tag=p i=498} {placeholder tag=span i=1483}提供{placeholder tag=span i=1484} {placeholder tag=span i=1485}项服务

{placeholder tag=tr i=2367} {placeholder tag=td i=2218} {placeholder tag=p i=499} {placeholder tag=span i=1486}C{placeholder tag=span i=1487}部分帮助整理衣物{placeholder tag=span i=1488} {placeholder tag=span i=1489}□{placeholder tag=span i=1490} {placeholder tag=span i=1491}{placeholder tag=span i=1492} D{placeholder tag=span i=1493}完全帮助整理衣物{placeholder tag=span i=1494} {placeholder tag=span i=1495}□

{placeholder tag=tr i=2368} {placeholder tag=td i=2219} {placeholder tag=p i=500} {placeholder tag=span i=1496}用药

{placeholder tag=td i=2220} {placeholder tag=p i=501} {placeholder tag=span i=1497}A{placeholder tag=span i=1498}保管药品{placeholder tag=span i=1499} {placeholder tag=span i=1500}□{placeholder tag=span i=1501} {placeholder tag=span i=1502}{placeholder tag=span i=1503} B{placeholder tag=span i=1504}发放药品{placeholder tag=span i=1505} {placeholder tag=span i=1506}□{placeholder tag=span i=1507} C{placeholder tag=span i=1508}帮助服药{placeholder tag=span i=1509} {placeholder tag=span i=1510}□

{placeholder tag=td i=2221} {placeholder tag=p i=502} {placeholder tag=span i=1511}提供{placeholder tag=span i=1512} {placeholder tag=span i=1513}项服务

{placeholder tag=tr i=2369} {placeholder tag=td i=2222} {placeholder tag=p i=503} {placeholder tag=span i=1514}膳食

{placeholder tag=td i=2223} {placeholder tag=p i=504} {placeholder tag=span i=1515}A{placeholder tag=span i=1516}一日三餐{placeholder tag=span i=1517} {placeholder tag=span i=1518}□{placeholder tag=span i=1519} B{placeholder tag=span i=1520}特殊饮食{placeholder tag=span i=1521} {placeholder tag=span i=1522}□{placeholder tag=span i=1523} C{placeholder tag=span i=1524}送餐{placeholder tag=span i=1525} {placeholder tag=span i=1526}□

{placeholder tag=td i=2224} {placeholder tag=p i=505} {placeholder tag=span i=1527}提供{placeholder tag=span i=1528} {placeholder tag=span i=1529}项服务

{placeholder tag=tr i=2370} {placeholder tag=td i=2225} {placeholder tag=p i=506} {placeholder tag=span i=1530}洗涤

{placeholder tag=td i=2226} {placeholder tag=p i=507} {placeholder tag=span i=1531}A{placeholder tag=span i=1532}衣物洗涤{placeholder tag=span i=1533} {placeholder tag=span i=1534}□{placeholder tag=span i=1535} B{placeholder tag=span i=1536}被褥洗涤{placeholder tag=span i=1537} {placeholder tag=span i=1538}□{placeholder tag=span i=1539} C{placeholder tag=span i=1540}尿布洗涤{placeholder tag=span i=1541} {placeholder tag=span i=1542}□

{placeholder tag=td i=2227} {placeholder tag=p i=508} {placeholder tag=span i=1543}提供{placeholder tag=span i=1544} {placeholder tag=span i=1545}项服务

{placeholder tag=tr i=2371} {placeholder tag=td i=2228} {placeholder tag=p i=509} {placeholder tag=span i=1546}其它

{placeholder tag=td i=2229} {placeholder tag=p i=510} {placeholder tag=span i=1547}A{placeholder tag=span i=1548}物品清洁、消毒{placeholder tag=span i=1549} {placeholder tag=span i=1550}□{placeholder tag=span i=1551} {placeholder tag=span i=1552} {placeholder tag=span i=1553} B{placeholder tag=span i=1554}预防保健{placeholder tag=span i=1555} {placeholder tag=span i=1556}□{placeholder tag=span i=1557} C{placeholder tag=span i=1558}社交娱乐{placeholder tag=span i=1559}{placeholder tag=span i=1560}□

{placeholder tag=td i=2230} {placeholder tag=p i=511} {placeholder tag=span i=1561}提供{placeholder tag=span i=1562} {placeholder tag=span i=1563}项服务

{placeholder tag=tr i=2372} {placeholder tag=td i=2231} {placeholder tag=p i=512} {placeholder tag=span i=1564}约定服务

{placeholder tag=td i=2232} {placeholder tag=p i=513} {placeholder tag=span i=1565}

{placeholder tag=td i=2233} {placeholder tag=p i=514} {placeholder tag=span i=1566}

{placeholder tag=tr i=2373} {placeholder tag=td i=2234} {placeholder tag=p i=515} {placeholder tag=span i=1567}甲方代表签字{placeholder tag=span i=1568} {placeholder tag=span i=1569} {placeholder tag=span i=1570}{placeholder tag=span i=1571}甲方盖章{placeholder tag=span i=1572} {placeholder tag=span i=1573} {placeholder tag=span i=1574}{placeholder tag=span i=1575}乙{placeholder tag=span i=1576}/{placeholder tag=span i=1577}丙方签字{placeholder tag=span i=1578} {placeholder tag=span i=1579} {placeholder tag=span i=1580} {placeholder tag=span i=1581}

{placeholder tag=p i=516} {placeholder tag=span i=1582} {placeholder tag=span i=1583} {placeholder tag=span i=1584}{placeholder tag=span i=1585}年{placeholder tag=span i=1586} {placeholder tag=span i=1587}月{placeholder tag=span i=1588} {placeholder tag=span i=1589}日{placeholder tag=span i=1590} {placeholder tag=span i=1591} {placeholder tag=span i=1592} {placeholder tag=span i=1593}年{placeholder tag=span i=1594} {placeholder tag=span i=1595}月{placeholder tag=span i=1596} {placeholder tag=span i=1597}日

{placeholder tag=tr i=2374} {placeholder tag=td i=2235} {placeholder tag=p i=517} {placeholder tag=span i=1598}注{placeholder tag=span i=1599}:{placeholder tag=span i=1600}1{placeholder tag=span i=1601}.{placeholder tag=span i=1602}根据入住老年人的照护等级确定相应服务内容。

{placeholder tag=p i=518} {placeholder tag=span i=1603}2{placeholder tag=span i=1604}.{placeholder tag=span i=1605}“服务内容”一栏在确认内容后的“□”内打勾。

{placeholder tag=p i=519} {placeholder tag=span i=1606}3{placeholder tag=span i=1607}.{placeholder tag=span i=1608}“合计”一栏在“提供{placeholder tag=span i=1609} {placeholder tag=span i=1610}项服务”内填写字母。

{placeholder tag=tr i=2375} {placeholder tag=td i=2236} {placeholder tag=td i=2237} {placeholder tag=td i=2238} {placeholder tag=td i=2239} {placeholder tag=td i=2240} {placeholder tag=td i=2241}

性别

出生年月

入住区域

床号

照护等级 评估日期

服务项目

服务内容

合计

进食

A喂食 B饮水 C食物切碎或搅拌

提供 项服务

{placeholder tag=p i=473} {placeholder tag=span i=1324}修饰

{placeholder tag=p i=474} {placeholder tag=span i=1325}洗浴

{placeholder tag=p i=520} {placeholder tag=br i=143}

{placeholder tag=p i=521} {placeholder tag=span i=1611}

{placeholder tag=p i=522} {placeholder tag=br i=144}

{placeholder tag=p i=523} {placeholder tag=span i=1612}

{placeholder tag=p i=524} {placeholder tag=br i=145}

{placeholder tag=p i=525} {placeholder tag=span i=1613}附件{placeholder tag=span i=1614}2

{placeholder tag=p i=526} {placeholder tag=br i=146}

{placeholder tag=p i=527} {placeholder tag=span i=1615}首次入住健康状况介绍

{placeholder tag=p i=528} {placeholder tag=br i=147}

{placeholder tag=p i=529} {placeholder tag=span i=1616}

{placeholder tag=p i=530} {placeholder tag=br i=148}

{placeholder tag=div i=169} {placeholder tag=table i=2174} {placeholder tag=tr i=2376} {placeholder tag=td i=2242} {placeholder tag=p i=531} {placeholder tag=span i=1617}乙方姓名

{placeholder tag=td i=2243} {placeholder tag=p i=532} {placeholder tag=span i=1618}

{placeholder tag=td i=2244} {placeholder tag=p i=533} {placeholder tag=span i=1619}性别

{placeholder tag=td i=2245} {placeholder tag=p i=534} {placeholder tag=span i=1620}

{placeholder tag=td i=2246} {placeholder tag=p i=535} {placeholder tag=span i=1621}出生年月

{placeholder tag=td i=2247} {placeholder tag=p i=536} {placeholder tag=span i=1622}

{placeholder tag=tr i=2377} {placeholder tag=td i=2248} {placeholder tag=p i=537} {placeholder tag=span i=1623}入住部门

{placeholder tag=td i=2249} {placeholder tag=p i=538} {placeholder tag=span i=1624}

{placeholder tag=td i=2250} {placeholder tag=p i=539} {placeholder tag=span i=1625}床号

{placeholder tag=td i=2251} {placeholder tag=p i=540} {placeholder tag=span i=1626}

{placeholder tag=td i=2252} {placeholder tag=p i=541} {placeholder tag=span i=1627}照护等级{placeholder tag=span i=1628} {placeholder tag=span i=1629}{placeholder tag=span i=1630}评估日期{placeholder tag=span i=1631}

{placeholder tag=tr i=2378} {placeholder tag=td i=2253} {placeholder tag=p i=542} {placeholder tag=span i=1632}丙方姓名

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{placeholder tag=td i=2255} {placeholder tag=p i=544} {placeholder tag=span i=1634}与老人关系

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{placeholder tag=tr i=2379} {placeholder tag=td i=2257} {placeholder tag=p i=546} {placeholder tag=span i=1636}既往疾病介绍

{placeholder tag=p i=547} {placeholder tag=span i=1637}□慢性支气管炎{placeholder tag=span i=1638} {placeholder tag=span i=1639}□肺气肿{placeholder tag=span i=1640} {placeholder tag=span i=1641}□肺源性心脏病{placeholder tag=span i=1642} {placeholder tag=span i=1643}□支气管哮喘、扩张{placeholder tag=span i=1644} {placeholder tag=span i=1645}□气胸

{placeholder tag=p i=548} {placeholder tag=span i=1646}□慢性心衰{placeholder tag=span i=1647} {placeholder tag=span i=1648}□心律失常{placeholder tag=span i=1649} {placeholder tag=span i=1650}□高血压{placeholder tag=span i=1651} {placeholder tag=span i=1652}□冠心病{placeholder tag=span i=1653} {placeholder tag=span i=1654}□心脏瓣膜病

{placeholder tag=p i=549} {placeholder tag=span i=1655}□心肌病{placeholder tag=span i=1656} {placeholder tag=span i=1657}□脉管炎{placeholder tag=span i=1658} {placeholder tag=span i=1659}□肺结核{placeholder tag=span i=1660} {placeholder tag=span i=1661}□消化道出血{placeholder tag=span i=1662} {placeholder tag=span i=1663}□胃溃疡

{placeholder tag=p i=550} {placeholder tag=span i=1664}□结肠炎{placeholder tag=span i=1665} {placeholder tag=span i=1666}□胆囊炎{placeholder tag=span i=1667} {placeholder tag=span i=1668}□胆结石{placeholder tag=span i=1669} {placeholder tag=span i=1670}□肝炎{placeholder tag=span i=1671} {placeholder tag=span i=1672}□肝硬化

{placeholder tag=p i=551} {placeholder tag=span i=1673}□肾功能不全{placeholder tag=span i=1674} {placeholder tag=span i=1675}□肾炎{placeholder tag=span i=1676} {placeholder tag=span i=1677}□泌尿系结石{placeholder tag=span i=1678} {placeholder tag=span i=1679}□前列腺炎

{placeholder tag=p i=552} {placeholder tag=span i=1680}□甲状腺病(甲亢、甲减、甲状腺炎、结节){placeholder tag=span i=1681} {placeholder tag=span i=1682}□糖尿病{placeholder tag=span i=1683} {placeholder tag=span i=1684}□骨质疏松

{placeholder tag=p i=553} {placeholder tag=span i=1685}□痛风{placeholder tag=span i=1686} {placeholder tag=span i=1687}□关节炎{placeholder tag=span i=1688} {placeholder tag=span i=1689}□红斑狼疮{placeholder tag=span i=1690} {placeholder tag=span i=1691}□贫血

{placeholder tag=p i=554} {placeholder tag=span i=1692}□脑出血{placeholder tag=span i=1693} {placeholder tag=span i=1694}□脑梗塞{placeholder tag=span i=1695} {placeholder tag=span i=1696}□帕金森氏综合症{placeholder tag=span i=1697} {placeholder tag=span i=1698}□重症肌无力{placeholder tag=span i=1699} {placeholder tag=span i=1700}□癫痫

{placeholder tag=p i=555} {placeholder tag=span i=1701}□美尼尔氏综合征{placeholder tag=span i=1702} {placeholder tag=span i=1703}□老年性痴呆{placeholder tag=span i=1704} {placeholder tag=span i=1705}□抑郁症{placeholder tag=span i=1706} {placeholder tag=span i=1707}□焦虑症

{placeholder tag=p i=556} {placeholder tag=span i=1708}□肿瘤{placeholder tag=span i=1709} {placeholder tag=span i=1710}□白内障{placeholder tag=span i=1711} {placeholder tag=span i=1712}□青光眼{placeholder tag=span i=1713} {placeholder tag=span i=1714}□皮肤病

{placeholder tag=p i=557} {placeholder tag=span i=1715}其它疾病{placeholder tag=span i=1716}

{placeholder tag=tr i=2380} {placeholder tag=td i=2258} {placeholder tag=p i=558} {placeholder tag=span i=1717}现有疾病{placeholder tag=span i=1718}介绍

{placeholder tag=p i=559} {placeholder tag=span i=1719}□慢性支气管炎{placeholder tag=span i=1720} {placeholder tag=span i=1721}□肺气肿{placeholder tag=span i=1722} {placeholder tag=span i=1723}□肺源性心脏病{placeholder tag=span i=1724} {placeholder tag=span i=1725}□支气管哮喘、扩张{placeholder tag=span i=1726} {placeholder tag=span i=1727}□气胸

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{placeholder tag=tr i=2381} {placeholder tag=td i=2259} {placeholder tag=p i=570} {placeholder tag=span i=1795}现服药情况

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{placeholder tag=tr i=2382} {placeholder tag=td i=2260} {placeholder tag=p i=572} {placeholder tag=span i=1797}注:{placeholder tag=span i=1798}1{placeholder tag=span i=1799}.{placeholder tag=span i=1800}乙方申请入住甲方时,由乙方或丙方填写,介绍乙方所患疾病情况。

{placeholder tag=p i=573} {placeholder tag=span i=1801}2{placeholder tag=span i=1802}.{placeholder tag=span i=1803}在“□”内用“√”表示确认患有的疾病。

{placeholder tag=tr i=2383} {placeholder tag=td i=2261} {placeholder tag=td i=2262} {placeholder tag=td i=2263} {placeholder tag=td i=2264} {placeholder tag=td i=2265} {placeholder tag=td i=2266}